| 修理受付書 兼 修理依頼書 | |||||||||
| [ 修理をご依頼頂く前に必ずお読み下さい。 ] | |||||||||
| 1.修理ご依頼の際は、この依頼書にご記入頂き修理品に同梱の上、ご送付下さい。 | |||||||||
| 2.修理依頼品は、お客様ご負担にて弊社へお送り下さい。弊社へ着払いでお送り頂いた場合は、 | |||||||||
| 修理の有無に関わらず送料をご請求させて頂きます。 | |||||||||
| 3.修理費用には、手数料等が含まれております。※後払いサービスご利用の際は、決済手数料\200円（税込）が含まれます。 | |||||||||
| [ ご利用頂けるお支払い方法 ] | |||||||||
| ①.代金引換（郵便事業㈱ゆうパック便を使用致します。） ②.請求書後払いサービス | |||||||||
| 修理受付番号： | № S | ||||||||
| ご依頼者様 （修理完了品返却先） |
フリガナ | ||||||||
| 貴社名（部署名） | |||||||||
| フリガナ | |||||||||
| ご氏名 | |||||||||
| ご住所 | 〒 | ||||||||
| 電話番号 | |||||||||
| FAX番号 | |||||||||
| ご希望のお支払い方法（○印）をご選択下さい。 | ①代金引換 | ②※請求書後払いサービス | |||||||
| ※請求書後払いサービスによる支払いについて、事前審査の結果によりご利用頂けない場合がございます。 | |||||||||
| ご依頼日 | 西暦 年 月 日 | ||||||||
| 修理品について | 機種（型式）名 | ||||||||
| ご購入時期 | |||||||||
| ご購入場所 | |||||||||
| 不具合内容（出来るだけ詳しくご記入下さい） | |||||||||
| その他のご要望事項等 | |||||||||
| ・ お見積に関しましては、現品調査完了後に修理金額を上記FAX番号へ送信させて頂きます。 | |||||||||
| 【個人情報について】 ｱ.ご提供頂きました個人情報は、製品の修理・お問合せなどのアフターサービスの目的以外には使用いたしません。 ｲ.本サービスでご利用頂けます、請求書後払いサービスのお支払い方法においては、手続きに必要な個人情報及び、 修理情報等を決済代行会社（株式会社ネットプロテクションズ）へ提供いたします。 また、株式会社ネットプロテクションズは、個人情報保護規定に基づき、決済代行手続きに必要な個人情報を利用します。 詳しくは『修理受付の流れ』内の説明にてご確認下さい。 |
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| パトライト記入欄 | |||||||||
| 様 | |||||||||
| 弊社修理受付ナンバー(No) | No | 担当印 | |||||||
| 修理金額 | \ 円（税込み） | ||||||||
| 出荷予定日 | 西暦 年 月 日 | ||||||||
| 備考 | |||||||||
| 修理品送付・お問合せ窓口 | |||||||||
| ㈱パトライト 三田工場サービス課 | |||||||||
| 〒669-1339 | |||||||||
| 兵庫県三田市テクノパーク19-2 | |||||||||
| 電話番号 | 079-568-6602 | ||||||||
| FAX番号 | 079-568-6604 | ||||||||